抗菌药物作为抗感染治疗的关键药物，在临床治疗中应用广泛。然而，随着其使用范围的不断扩大，不合理应用问题日益凸显。抗菌药物不合理应用危害严重，不仅增加患者药物不良反应发生风险，促使细菌耐药性增强，还会提高患者治疗费用，加大感染风险，对公共卫生安全构成巨大威胁^[1]。因此，规范抗菌药物使用迫在眉睫。药学服务以患者为中心，药师凭借专业知识和技术，参与临床药物治疗过程。在抗菌药物应用方面，通过提供最新药学资讯、监测使用状况、参与查房等方式，能为临床用药提供专业指导，优化用药方案^[2]。研究药学服务在促进抗菌药合理应用中的价值，对提升医疗质量、保障患者用药安全、降低医疗成本、缓解细菌耐药危机意义重大。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2024年1月至2024年12月收治的120位使用抗菌药物的患者作为研究对象。纳入标准为年龄在18-75岁之间；临床确诊为感染性疾病且需要使用抗菌药物治疗；患者及家属知情同意并愿意配合研究。排除标准为患有严重肝肾功能障碍，可能影响抗菌药物代谢和排泄的患者；对多种抗菌药物过敏的患者；精神疾病患者，无法配合研究过程的。

按照随机数字表法将120位患者分为观察组和对照组，每组各60例。观察组中，男性32例，女性28例；年龄最小20岁，最大72岁，平均（45.5±10.3）岁；感染类型包括呼吸道感染25例，泌尿系统感染18例，皮肤软组织感染12例，其他感染5例。对照组中，男性30例，女性30例；年龄最小18岁，最大75岁，平均（46.2±11.1）岁；感染类型包括呼吸道感染23例，泌尿系统感染20例，皮肤软组织感染13例，其他感染4例。两组患者在性别、年龄、感染类型等一般资料方面经统计学检验，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规指导，医生在开具抗菌药物处方时，仅向患者简单交代药物的基本使用信息，例如“每天服用3次，每次服用2片，饭后服用”，并告知患者可能出现轻微的胃肠道不适等常见不良反应。

观察组在常规用药指导的基础上，开展了全面且细致的药学服务，具体措施如下：

提供药学资讯。药师团队承担起收集和整理信息的重要任务。他们密切关注国内外各大医学期刊、专业数据库以及权威医疗机构发布的最新抗菌药物研究成果。这些研究成果涵盖了新型抗菌药物的研发进展、作用机制、临床疗效以及与传统药物的对比优势等方面。同时，药师们还会深入研究临床应用指南，这些指南是基于大量临床实践和科学研究制定的，具有极高的权威性和指导性。此外，药品不良反应信息也是重点收集对象，包括罕见但严重的不良反应案例，以及不同人群（如老年人、儿童、孕妇等）使用抗菌药物时可能出现的特殊反应^[3]。

药师们将收集到的这些复杂且专业的信息进行整理，转化为通俗易懂的文档和宣传册。文档和宣传册采用图文并茂的形式，以简单易懂的语言解释专业术语，让患者和非药学专业的临床医生都能轻松理解。例如，在介绍一种新型抗菌药物时，会用图表展示其抗菌谱，用简单的流程图说明其在体内的代谢过程^[4]。

除了制作纸质资料，药师们还充分利用医院内部的信息系统，实现资讯的及时推送。当有新的抗菌药物上市时，药师会详细介绍其适用病症、用法用量、禁忌人群以及与其他常用药物的相互作用等信息，并通过信息系统发送给所有相关的医护人员和正在使用同类药物的患者。如果旧药出现新的使用禁忌，药师会立即发布警示信息，提醒医护人员和患者注意。通过这种方式，确保了医护人员和患者能够在第一时间获取最新、最准确的抗菌药物信息，为合理用药提供有力支持^[5]。

监测使用状况。医院建立一套完善的抗菌药物使用监测系统，该系统涵盖了医院的各个科室和药房。药师通过这个系统，能够实时跟踪每一位患者的抗菌药物使用情况。系统详细记录了患者的用药品种、剂量、用药时间、用药途径等关键信息。例如，患者使用的是头孢菌素类抗菌药物，药师可以看到具体的药品名称、每次的使用剂量、每天的用药时间以及是口服、静脉注射还是肌肉注射等信息^[6]。

一旦监测系统发现异常用药情况，药师会迅速采取行动。如果发现某患者使用的抗菌药物剂量超出正常范围，药师会立即查阅患者的病历，了解其病情、体重、肝肾功能等相关信息。然后，药师与负责该患者的临床医生取得联系，共同分析剂量异常的原因。如果是因为医生对患者的特殊病情判断需要加大剂量，药师会根据专业知识，评估这种调整的合理性，并提供相应的建议，如监测患者的血药浓度、观察是否出现药物不良反应等。如果是由于医生疏忽或其他原因导致的剂量错误，药师会及时提醒医生进行调整，并协助医生重新制定合理的用药方案^[7]。

对于用药疗程过长或联合用药不合理的情况，药师同样会进行深入分析。如果发现患者的抗菌药物用药疗程过长，药师会与医生一起评估患者的病情恢复情况，判断是否可以缩短疗程，以减少细菌耐药性的产生和药物不良反应的发生。在联合用药方面，药师会仔细审查不同药物之间的相互作用，避免因联合用药不当导致疗效降低或不良反应增加。例如，当发现某患者同时使用两种具有相似不良反应的抗菌药物时，药师会建议医生调整用药方案，选择更合适的药物组合。

参与查房。药师积极参与临床科室的查房工作，成为医疗团队的重要一员。在查房过程中，药师与医生、护士紧密合作，深入了解患者的病情变化和用药反应。药师会主动与患者交流，以亲切、耐心的态度询问患者的用药感受。例如，会询问患者“服药后有没有感觉身体有什么不舒服的地方？”“药物吃了之后症状有没有缓解？”等问题。通过与患者的直接沟通，药师能够及时发现患者在用药过程中出现的各种问题，如药物不良反应、用药依从性差等^[8]。

对于患者提出的关于用药的疑问，药师会给予专业、详细的解答。当患者询问“为什么这种药要吃这么久”时，药师会根据药物的作用机制、患者的病情以及临床治疗指南，向患者解释用药疗程的重要性。例如，对于一些感染性疾病，需要足够的用药疗程才能彻底杀灭病原菌，防止病情复发。如果患者询问“服药期间能不能喝酒”，药师会明确告知患者酒精与抗菌药物可能产生的相互作用，如双硫仑样反应等，强调服药期间禁止饮酒的重要性。

此外，药师还会根据患者的个体差异，为医生提供合理用药建议。在面对一位老年患者时，药师会考虑到老年人的肝肾功能减退，对药物代谢和排泄能力下降的特点，建议医生适当调整抗菌药物的剂量和用药间隔时间。对于儿童患者，药师会根据儿童的年龄、体重和生长发育阶段，提供更适合儿童的用药剂型和剂量选择。通过参与查房，药师协助医生制定个性化的用药方案，提高了抗菌药物治疗的安全性和有效性^[9]。

1.3 观察指标

合理用药率。依据《抗菌药物临床应用指导原则》以及相关临床诊疗指南，制定合理用药评价标准。由经过培训的专业人员对两组患者的用药情况进行评估，判断其用药是否合理。合理用药包括药物选择恰当、剂量准确、用药疗程适宜、联合用药合理等方面。统计两组患者的合理用药人数，计算合理用药率，合理用药率=（合理用药人数/总人数）×100%。

抗菌药物疗程。记录两组患者从开始使用抗菌药物到停止用药的时间，对比两组患者抗菌药物的平均使用疗程。

抗菌药物使用数量。统计两组患者在治疗期间使用抗菌药物的种类数量，分析两组之间的差异。

抗菌药物费用。收集两组患者在使用抗菌药物治疗过程中所产生的费用，包括药品采购费用、药品配送费用等相关费用，对比两组患者抗菌药物的平均费用。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0统计学软件对研究数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ²检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察组及对照组合理用药率对比

观察组中合理用药人数为52例，合理用药率为86.67%；对照组中合理用药人数为38例，合理用药率为63.33%。经χ²检验，两组患者合理用药率差异有统计学意义（χ²=8.64，P<0.05），具体数据见表1。

表1 两组患者合理用药率对比

组别	例数	合理用药人数	合理用药率（%）
观察组	60	52	86.67
对照组	60	38	63.33
χ²	-	-	8.64
P	-	-	<0.05

2.2 观察组及对照组抗菌药物疗程对比对比

观察组患者抗菌药物平均使用疗程为（7.5±1.8）天，对照组患者抗菌药物平均使用疗程为（9.2±2.1）天。经t检验，两组患者抗菌药物平均使用疗程差异有统计学意义（t=4.76，P<0.05）。

2.3 观察组及对照组抗菌药物使用数量对比

观察组患者在治疗期间平均使用抗菌药物的种类数量为（1.5±0.5）种，对照组患者平均使用抗菌药物的种类数量为（2.2±0.6）种。经t检验，两组患者抗菌药物使用数量差异有统计学意义（t=6.74，P<0.05）。

2.4 观察组及对照组抗菌药物费用对比

观察组患者抗菌药物平均费用为（850.2±120.5）元，对照组患者抗菌药物平均费用为（1100.5±150.8）元。经t检验，两组患者抗菌药物平均费用差异有统计学意义（t=9.85，P<0.05）。

3 讨论

3.1 药学服务在促进抗菌药合理应用中的作用

在本研究中，观察组实施药学服务后，各项指标较对照组有显著改善，这充分体现了药学服务在促进抗菌药合理应用中的重要作用，具体如下：

优化药物选择。药师在优化药物选择方面发挥着关键作用。从本次研究数据来看，观察组合理用药率达到86.67%，显著高于对照组的63.33%，这在很大程度上得益于药师提供的药学资讯和专业建议。

药师能够依据患者的感染部位、病原菌种类以及药敏试验结果，结合抗菌药物的抗菌谱、药代动力学特点等多方面因素，为临床医生推荐最合适的药物^[10]。例如，在呼吸系统感染的案例中，对于肺炎链球菌引起的肺炎，药师会参考药敏试验结果，如果该菌株对青霉素敏感，且患者不存在青霉素过敏史，药师会建议优先选用青霉素类药物。这是因为青霉素类药物针对肺炎链球菌具有强大的抗菌活性，同时其药代动力学特点能保证在肺部感染部位达到有效的药物浓度，从而实现良好的治疗效果。而且，青霉素类药物在临床应用多年，安全性较高，价格相对低廉，符合药物选择的疗效、安全和经济原则。

在面对多种可供选择的抗菌药物时，药师综合考虑的因素更为全面^[11]。以泌尿系统感染为例，当大肠杆菌为主要病原菌时，喹诺酮类、头孢菌素类以及呋喃妥因等药物都可能有治疗效果。药师会分析患者的具体情况，如年龄、基础疾病、肝肾功能等。对于年轻且无基础疾病的患者，喹诺酮类药物可能是一个不错的选择，因其抗菌谱广，对大肠杆菌作用强，且口服吸收好，使用方便；但如果是老年患者，尤其是伴有肾功能减退的，药师会更倾向于推荐头孢菌素类药物，因为其对肾脏的毒性相对较小，安全性更高。通过这样的专业分析和建议，协助医生做出最优决策，提高抗菌药物治疗的精准性。

规范用药剂量和疗程。规范用药剂量和疗程是保证抗菌药物治疗效果、减少不良反应和降低细菌耐药风险的关键环节。本研究中，观察组抗菌药物平均使用疗程为（7.5±1.8）天，明显短于对照组的（9.2±2.1）天，这反映了药学服务在合理控制疗程方面的积极作用。

在药学服务过程中，药师密切监测患者的用药剂量和疗程。当发现用药剂量过大时，药师会及时与医生沟通。例如，在治疗皮肤软组织感染时，若发现医生为某患者开具的头孢菌素剂量超出正常范围，药师会查阅患者的病历，了解患者的体重、肝肾功能等信息。如果患者肝肾功能正常，但体重较轻，药师会根据药物的药代动力学参数，建议医生适当降低剂量，避免因药物剂量过大导致不良反应的发生，如腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应，甚至可能出现更严重的过敏反应或肝肾功能损害。

相反，对于用药剂量过小的情况，药师同样会引起重视。如在治疗肺部感染时，若发现某患者使用的阿奇霉素剂量低于常规治疗剂量，药师会与医生共同分析原因。如果是因为医生担心药物不良反应而减少剂量，但患者感染症状未得到有效控制，药师会建议医生根据患者的病情，适当增加剂量，以确保药物能够达到有效的治疗浓度，杀灭病原菌。

同时，药师会根据患者的病情变化和治疗反应，合理调整抗菌药物的使用疗程。对于一些轻度感染患者，如轻度泌尿系统感染，在症状消失且复查尿常规正常后，药师会建议医生及时停药，避免过长疗程导致细菌耐药性增加和药物不良反应的发生。而对于严重感染患者，如败血症患者，药师会在患者体温恢复正常、症状改善后，根据实验室检查结果，如血常规、血培养等指标，协助医生判断是否可以停药，确保感染得到彻底治疗，防止病情复发。

减少联合用药的不合理性。联合用药在抗菌治疗中虽然常见，但不合理的联合用药可能带来诸多问题。本研究虽未直接针对联合用药不合理率进行统计，但从观察组抗菌药物使用数量平均为（1.5±0.5）种，明显少于对照组的（2.2±0.6）种，可以推测出药学服务在减少不必要联合用药方面发挥了作用。

药师凭借专业知识，对联合用药方案进行严格评估和指导。例如，在治疗复杂性腹腔感染时，医生可能考虑联合使用头孢哌酮舒巴坦和甲硝唑。药师会分析这两种药物的抗菌谱，头孢哌酮舒巴坦对革兰氏阴性菌和部分革兰氏阳性菌有较强的抗菌活性，而甲硝唑主要针对厌氧菌，两者联合使用可以覆盖腹腔感染常见的病原菌，具有协同作用。但药师也会关注药物相互作用的风险，如两种药物都可能影响凝血功能，联合使用时需要密切监测患者的凝血指标，必要时调整药物剂量或采取相应的预防措施^[12]。

此外，药师还会关注药物与药物、药物与食物之间的相互作用。在联合使用氟喹诺酮类药物和含金属离子的药物（如铝碳酸镁）时，药师会提醒医生和患者，两者应间隔一定时间服用，因为金属离子会与氟喹诺酮类药物络合，影响药物的吸收，降低治疗效果。在饮食方面，服用头孢菌素类药物期间饮酒可能会引发双硫仑样反应，药师会告知患者服药期间禁止饮酒，避免出现严重不良反应。通过这些细致的工作，药师确保联合用药的合理性和安全性，避免因联合用药不当而影响治疗效果或增加不良反应。

3.2 基于抗菌药合理应用的药学服务优化建议

3.2.1 提升药师专业素养

在抗菌药物合理应用中，药师的专业素养起着决定性作用。为了让药师能够紧跟抗菌药领域的发展步伐，医疗机构应建立全面且持续的培训体系。定期组织抗菌药专业培训是必不可少的，培训内容要紧跟时代前沿，涵盖最新的抗菌药物研究成果、临床应用指南、耐药机制以及药物相互作用等知识。培训形式可以多样化，邀请业内权威专家开展讲座，他们带来的不仅是理论知识，更有丰富的临床经验和实际案例，让药师们能更直观地理解和应用新知识。组织药师参加线上线下学术研讨会，在这个交流平台上，药师们可以与同行分享自己在实践中遇到的问题，并学习到其他医院的先进解决方案。安排药师到抗菌药临床应用规范的上级医院进修学习，通过亲身参与上级医院的工作流程，深入了解先进的药学服务模式和管理经验。

3.2.2 强化多学科协作

在医疗团队中，药师、临床医生和护士各自扮演着不同的角色，只有加强他们之间的协作，才能实现抗菌药的合理应用。建立常态化的沟通协作机制是关键。定期组织多学科病例讨论会，针对疑难感染病例，三方共同参与，从不同的专业角度对病情进行全面分析。药师凭借专业知识，对药物选择、剂量调整、疗程确定等方面提供专业建议；医生结合临床症状、诊断结果进行综合判断；护士则反馈患者用药过程中的实际情况，如服药依从性、不良反应表现等。通过这种多学科的交流与合作，能够制定出更加科学合理的抗菌药治疗方案。

3.2.3 完善信息化建设

随着信息技术的飞速发展，完善信息化建设对于抗菌药合理应用的药学服务至关重要。首先要对现有的抗菌药使用监测系统进行升级优化。实现对患者抗菌药使用的全方位、实时监测，系统不仅要详细记录用药品种、剂量、时间、途径等基本信息，还要具备智能分析功能。通过对大量数据的分析，能够及时发现潜在的不合理用药情况，如超剂量用药、用药疗程过长或过短、不合理的联合用药等。一旦发现异常，系统能够通过预警功能及时向药师和医生提示风险。