糖尿病是一种常见的内分泌疾病，病人要长期服用药物来控制血糖，只有把血糖维持在一个相对合理的水平，才能延迟并发症的出现，改善病人的生存质量^[1]。过去病人对糖尿病及并发症的关注不够，服药依从性不强，血糖控制不好，病人在短期内就会发生并发症，这对病人的生存质量造成了很大的危害，所以，如何有效地提高病人的用药依从性，是一项非常重要的工作。药学服务作为药师工作的一项重要内容，其宗旨是改善病人的生活质量，以合理用药为核心，确保病人用药安全，通过对社区糖尿病病人进行药学服务，健康教育，可以提高他们的服药依从性，将其血糖控制在一个较为合理的水平。

1 药学服务

1.1 概念介绍

“药学服务”（PC） 一词在 20 世纪 70 年代就已经出现^[2]。该定义指出，药学工作者（例如药师）应当发挥其在药学领域的专长和使用相应的技术手段，向包括医护人员、患者及其家人、以及其他对用药问题持有关切的人群，提供关于药品使用方面的全方位服务。这种药学服务的宗旨在于提升药物治疗的安全性、效能以及成本效益，进而确保药物的合理使用。

1.2药学服务的要求

药事服务秉持以患者需求为本的积极态度，强调对人性的关照。鉴于导致疾病的因素纷繁复杂，过程中应细心考虑患者的心态、行为背景、经济状况、生活习惯及工作等多种社会要素，这些都可能影响药疗效果。这样的药物服务应致力于提升患者的康复管理，确保患者安全用药，旨在帮助他们身心得到全方位的恢复。

1.3 药学服务的具体内容

1.3.1 药学查房

自2011年3月1日开始实施的《医疗机构药事管理办法》清楚规定：各医疗单位必须配置专职临床药师。这些药师应专门投身于临床药疗活动：为患者提供用药指导教育，确保其用药安全性。药学巡查则是实现这些职责的关键职能之一。

药学专业工作者在医疗环境中实施的药物管理查看行动，致力于连续監察患者的用药療程以及提供相应的照护服务，其核心是对药疗活动进行有效监督。在查看过程中，专业人员将详细检测与询问患者对处方药的反应状况、是否出现不良反应、执行用药时间及方法的真实性和准确性等情况，部分特殊患者还需注意其饮食能力、水分摄取及尿液产出的变化情况。药师同样会就患者对用药的各种疑问进行解答，并提供用药指南。药物管理查看结束后，药师会针对患者的整体状况评估治疗计划，制订针对性的药物监管方案，针对一些患者建立用药记录档案。归纳起来，该项工作的主要目标乃在于确认患者在治疗过程中得到恰当的药物照顾、接受恰当的用药引导和享有咨询服务。

1.3.2 用药依从性

患者服药遵循度亦称服从度，是指病人依照医师嘱咐实施治疗，其行动与所接到的医疗指令保持一致，这种情形通常被视作病人的“配合”，相反的情形则被视为不遵循。患者的遵循度可细分为完整遵循、有偏差遵循（不论是用药剂量超出或未达标准，或是服药频次增加或减少等情况）及彻底不遵循三种类型，在现行的医疗实践中，这三种遵循度的比例各占三分之一^[3]。依从性对患者的药物治疗成功与否具有重要的意义。适宜的治疗用药方式乃康复之基础，若病人未遵从医嘱，未能遵循处方用药，其疗效无法如愿以偿，反而可能诱发不必要的副作用，并导致医疗资源的无端损耗。鉴于此，提升药师服务质量有助于患者更好地遵守用药指南，加强用药的科学性和规范性管理，确保病患严格执行医生的用药指令，定时定量服药，这对于巩固治疗成果、改进病人的康复展望具有重大的临床价值。

1.3.3 发放服药卡

向病人提供口服药物说明卡是为了深化他们对药品的了解，增加遵医嘱用药的比例，提升健康知识的传授效果。在医学实际操作中^[4]，对151位入院内科病人进行了顺序分组，构成了76人的实验组和75人的对比组。对比组接受常规的药物分发和口头解释，而实验组则结合使用口服药物说明卡和口头指导。通过比较两组病人对药品知识的掌握度和对医嘱遵从的满意度，发现实验组在这两项指标上均优于对比组（P<0.01）。因此，对于入院的病人而言，通过交付口服药物说明卡的方式，能够更有效地帮助他们理解并记住药品名称、用量和正确的药物使用方法。这样做提升了患者的用药遵从性，并且带来了更佳的治疗效果。

1.3.4 个体化用药教育

个别化治疗方案的制定，强调依据患者的遗传层面（具体而言是药物代谢相关基因的种类）、性别差异、年龄大小、体重轻重、生理病理的特定状态以及其他正在使用的药物等多方面因素，综合评估以达到安全可靠、合乎情理、疗效显著、费用合算的个性化医疗准则。研究表明，药师通过对病人的药学服务，可以增强病人服药的遵从性和疗效。黄启平等通过对368名病人的服药依从性调查，发现接受药师（药物咨询和用药指导）的病人服药依从性比对照组高（94.02%和87.5%)，有统计学意义（P＜0.05）。说明对病人进行药物宣传是非常重要的。

对病人进行个性化用药教育时，应选择通俗易懂的方法与病人或家属交流。对于不了解药物的病人，通过对病人进行药物治疗的宣教，可以促进病人服药的顺从性；对于种类较多的病人，应详细告知其使用的必要性及注意事项；当病人对疾病的认识水平较低时，通过解释病情，可以使病人更好地了解病情，回答一些困难的问题，从而提高他们对治疗的信心，促使他们按照医生的指示去做；高血压患者在接受药物治疗的时候，要注意血压的变化对人体的伤害是很大的，一定要遵医生的指导。

2 我国糖尿病患者药学服务发展现状

国内的临床药师起步较晚，目前尚未建立起一套完整的参与病人管理的方式，但国内的临床药师正致力于对国外已成形且成效显著的模式进行研究，并将其与国内病人的实际情况相结合，一直在寻找最优的模式，以达到更好地服务于医生和病人的目的，其中包括：社区药学服务、门诊药学服务和住院药学服务。

2.1 以社区为中心的药学服务模式

以“社区为核心”开展糖尿病药学服务工作，取得了显著成效初始步骤，我们在社区中心为病患建造了一份完整的健康记录，并由负责的医师与专业的药剂师向其提供个性化的药物服务，在一对一咨询中包含了以下几个方面：①药物使用指导：针对病患所需服用药品的名称、使用方法、目的和注意点进行逐一解释，以及提供恰当建议，指导患者正确掌握用药量，避免用药过量，并就症状的并发进行监控，同时指示患者如何妥善保管药物，确保其疗效^[5]。②定期服务干预：每月对患者至少进行一次血糖测量，评估其健康状况，对其用药进行引导和干预，并开放上门服务，将血糖的检测方式对患者进行告知，同时要求患者每天进行1次的血糖测量，依据血糖状况，进行合理用纺。③健康教育：将糖尿病的用药相关知识张贴于社区服务专栏，使患者对用药的认知度明显提升，同时每个季度举办糖尿病学问健康讲座，提升其合理用药的认知；并开展面对面的用药询问工作，以提高患者的用药依从性^[6]。

2.2 以医院为中心的药学服务模式

以“医院为核心”的药学服务模式，主要有两种形式，即门诊药学服务模式和住院药学服务模式。随着我国人口老龄化加剧，糖尿病发病率逐年上升，门诊患者数量增多。门诊药学服务是指药师在门诊为患者提供一系列专业化的服务。患有糖尿病的人在受到疾病常识培训、饮食与药物使用的专业指导以及学习紧急低血糖处理技能等方面的教导后，将大幅提升病情管理的配合度，协助他们更有效地管理餐饮，增强自我调节的技巧，进而有力地阻止和对抗糖尿病。推行门诊药事服务有助于患者得到个性化的医疗关照，减轻药物副作用，避免并发症的发生，提升医治的经济价值。

住院药学支持在服务的全面性上较门诊药学支持更胜一筹。针对住院的糖尿病病人，临床药学专家将在他们入住医院之日起、整个住院时期、离院之后以及后续的外院监护各个环节，提供详尽的药物辅导服务，目的是为了更好地促进医患双方的互动参与。病人一到医院，药师立刻开展药品咨询服务：他们会在第一时间搜集病人的相关健康信息，诸如过往的用药情况和过敏史。此外，还会分析患者在药物治疗期间可能面对的用药安全风险。对于存在用药风险的患者, 药剂师将设计一份定制的药物管理计划, 同时向医疗团队推荐恰当的药物使用方案。汇总并记录病人所有药品使用的详细信息，包括医生处方药物、非处方药品、中草药成分以及额外辅助治疗药物，以创建病人个体化的药物使用档案。全日候对医师所处方的医嘱进行审核，筛查并处理药物使用过程中遭遇的问题，完善药物治疗流程，并将重点监护放在老年病人以及多药物治疗的患者身上。在病人入院治疗的时间段内，针对其疾病状态及所需药物特性进行明确分级的药学巡访制度，以匹配症状演变对病人进行药物治疗监管层次和看护方案的适时优化。在巡视病房时，药剂专家将向病人提供用药指导，探询其对药学援助的详细要求，纠正其在药用上的错误认知，同时对药品疗效进行评价，并留意跟踪药品潜在的副作用。当医师巡视病房期间，对于所提出的药物使用上的疑惑作出即时回应。 药剂师需日常审核医生的医嘱，检查药品适应症、禁用情况、剂量用法及药品之间的交互影响，并就防范措施和用药建议向医疗小组提出意见。出院后提供的药物管理与扩展服务：病患在出院那日，将再次接受用药指导教育。对那些药品种类繁多超过十种、药物依从性较差或患有肝脏和肾脏功能障碍的个案，推行持续的药物追踪服务。此项服务包括在线的慢性疾病监管系统和实体药物咨询所提供的支持，每次都会详细记录病患的生命体征与病情、药效反应、用药依从度等相关信息，跟进患者出院后的健康状态，并协助提升患者在家血糖管理的效果。

3 药学服务案例剖析

3.1药学问诊发现用药问题

案例一：病人为男性，年龄68，入院时的初始诊断为血糖过低所致晕厥和第二型糖尿病。此人此前已有逾二十年的糖尿病病史，在此期间，他采用了药物二甲双胍、格列美脲和甘精胰岛素来控制血糖水平。入院时，他的血糖测量结果为1.7 毫摩尔·升-1。

药物咨询服务中，药师经过专业的调查发现，病人在住院前一周自主开始吃了滋补品——淫羊藿制成的药片。传闻这种药物能够增强肾的功能，增强肌肉和骨骼，以及消除风湿。另外，临床实践还揭示了它有助于降低血糖水平的额外效果^[7]。经询问患者近期生活习惯及药物使用均未出现异样，却不幸出现了低血糖反应，几乎可以肯定是由于摄入淫羊藿制剂引起的。药学专业人员因此对患者进行了用药指导，强调在使用中成药或健康补品时，应重点关注其成分，并在选用此类产品时格外谨慎。

3.2 医学查房解答用药问题

案例二：男性，年龄54岁，体质量指标为46公斤，入院时被诊出患有第二型糖尿病、糖尿性视网膜病及糖尿病相关周边神经障碍和高血压疾病。在医院接受治疗期间，医生给予了阿卡波糖和地特胰岛素进行血糖控制以及厄贝沙坦来降低血压。尿液检查显示尿肌酐超过183.7毫克/每日（正常范围为0至22.0），全天尿中蛋白质含量为0.69克（正常值介于0.04至0.23克/每日之间）。治疗团队内的医师与药学专家针对降低血糖的疗法进行了深入的讨论。

药物治疗领域：SGLT-2阻滞剂——达格列净能够有效降低血糖水平，并具备减轻体重、减少尿蛋白排出、以及改善肾功能结局的额外益处。在单独使用达格列净的治疗中，其导致低血糖的比例仅为0.3%，然而在与其他降血糖药共同使用时，低血糖发生的比例增至3%。《2020年全球改善肾病预后组织(KDIGO)实践指南更新》强调，在治疗慢性肾病的糖尿病病患者中，将二甲双胍与SGLT-2阻滞剂作为首选药物。有研究进一步证实，在使用ARB/ACEI 基础上加用达格列净，能降低微量蛋白尿的排泄比例达到28.3%^[8]。在病人出现糖尿病视网膜病变和微量蛋白尿的状况下，医师通常建议采用达格列净来控制血糖水平，并且这一建议已被临床医生所认同并采纳。

4 糖尿病患者药学服务方案

4.1 健康教育

建议病人定期参加有关糖尿病基础知识的讲座，主要内容有：提供糖尿病的基本知识，包括病因、发病机制、症状等；强调合理的饮食习惯，包括控制饮食种类，饮食时间和饮食量；教授患者如何正确测量血糖，并解读血糖监测结果；推荐合适的体育锻炼方式，帮助患者保持体重和健康状态；教授患者应对低血糖和高血糖的应急处理方法。在此过程中，要消除病人在治疗过程中产生的错误认识，避开不良的治疗因素，以此来增强病人的治疗依从性，提高病人的生活质量。

4.2 用药指导

在服用降糖药时，因为口服降糖药的品种多，用药周期长，用法也不同，所以临床药师需要对各种药物的适应症、作用机理、不良反应等都有一定的了解，这样才能指导病人合理用药。在此过程中，需要详细了解患者的病情，包括糖尿病类型、病程、并发症等，根据患者的情况，制定个性化的药物配方，包括选择药物、剂量、用药时间等，向患者解释药物的作用机制、副作用等，并提供相关药物信息和说明书，强调按时按量服药的重要性，并定期跟进用药情况。如：饭前30分钟口服璜酰脲类和双胍类药物，餐前30分钟口服α-酰糖苷酶抑制剂；提示病人，缓控释制剂不能随便掰开嚼碎；如果是注射胰岛素的病人，应该对病人进行详细的说明和演示，胰岛素笔和有关器具的正确使用和有关的注意事项，比如注射部位，进针，推药，拔针等，如果需要的话，还需要对病人的家属进行培训，让他们能够更好的掌握胰岛素注射的方法。应避免阳光照射，冷冻保存在2-10℃。在治疗期间要注意观察患者的体重、血压和器官功能的变化，以防止并发症的发生。在服药期间，如果出现低血糖、体质量增加、胃肠道反应等副作用，要提前通知病人，这是正常用药的副作用，提高用药依从性，如果副作用比较大，要及时到医院进行调整。

4.3 药物管理

协助患者确保用药的连续性和规律性，避免漏服或重复用药。为患者打造一个用药提示机制，利用手机软件或信息短信等手段按时提醒他们服药。周期性地审查用药成效并依据情况调节用药方案，同时追踪患者血糖、血压等生理指数，掌握药效与潜在的副作用。定期进行并发症筛查，如心脏病、肾病、眼病等，早期发现并及时干预，提供相关并发症的知识和预防方法，帮助患者降低并发症风险。定期进行随访，掌握病人的用药情况，回答病人在用药方面的疑问，对病人的病情进展、不良反应、血糖监测和与之有关的身体反应都有详细的记录，以便指导病人对药物进行调整，使血糖保持稳定。

5 结论

糖尿病的控制不是传统意义上的治疗，而是一种综合管理。为了有效管理糖尿病，除了适当应用血糖降低药品以外，也需要定期检查血糖水平和心血管风险因素。药师作为糖尿病管理队中的成员，需要学会根据糖尿病患者的相关检查结果（血糖、血脂、血压等指标）来评价其血糖控制是否达标，并根据个体化的控制目标调整治疗方案。所以，根据患者的情况选择合适的药物，监测患者治疗的有效性及安全性，指导患者正确用药，提高患者的依从性和自我管理能力是药师为改善糖尿病患者的治疗现状所做出的贡献。医学服务在糖尿病治疗中起到重要的支持作用，能够帮助患者合理用药、提供相关知识等，通过对糖尿病病人进行全方位的药物治疗，可以显著提高病人的服药依从性，并能有效地控制血糖，从而提高其治疗效果，值得进一步推广应用。