医疗机构制剂（也称为医院制剂）是指医疗机构根据本单位临床需要，经省、自治区、直辖市药品监督管理部门批准而配制、自用的固定处方制剂。医疗机构制剂是市售药品的重要补充，具有批次多、批量小、临床关联性强且专科特色明显等特点。自2018年医疗机构应用传统工艺配制的中药制剂实施备案管理以来，青海省药品监督管理局联合青海省卫生健康委员会颁布了《关于支持中藏医药发展调整完善医疗机构制剂调剂使用事宜的通知》《青海省医疗机构应用传统工艺配制中药民族药制剂备案管理实施细则》等一系列政策文件，为完善民族医疗机构制剂调剂使用政策、加强和规范医疗机构应用传统工艺配制中药制剂的备案管理工作、促进医疗机构制剂发展提供了强有力保障。

目前，我省各医疗机构制剂室普遍存在发展不均衡、制剂室管理混乱、藏医药人才不足、质量管理体系建设不完善等问题^[1]。本研究通过对近年来开展的全省医疗机构制剂室行政许可检查及常规检查过程中存在的质量保证、质量控制方面的缺陷问题进行统计分析，归纳总结出医疗机构制剂管理薄弱环节，为今后医疗机构制剂室发展提供对策及建议。

1 资料与方法

1.1资料来源

青海省药品监督管理局组织检查员于2022年6-12月开展全省医疗机构制剂室的行政许可检查及专项检查，本研究收集现场检查过程中发现的缺陷项目进行汇总分析。

1.2方法

采用EXCEL进行数据统计分析，对青海省医疗机构制剂地域分布进行汇总分析；采用回顾性分析方法，根据《全省医疗机构制剂室专项检查方案》《青海省医疗机构制剂质量提升三年行动制剂室检查验收标准》文件要求，对我省医疗机构制剂室行政许可检查及专项检查过程中发现的缺陷项目，按照人员与机构、房屋与设施、设备、物料、卫生、配制管理、质量管理和其他8个大项进行统计并汇总分析。

2 结果

2.1 医疗机构制剂室地区分布情况

现有的32家医疗机构制剂室在全省两市六州均有分布，但也存在部分市州过于密集的情况，分布情况详见表1。

表1 医疗机构制剂室分布情况

2.2 现场检查发现缺陷项目概况

2.2.1缺陷项目数量

截至2022年12月底，青海省共有32家制剂室，其中4家处于停产状态，其余28家制剂室现场检查共发现缺陷项目130项，其中关键条款0条，重点条款50条，一般条款80条；重点条款最多者4条，最少者0条；一般条款最多者8条，最少者3条。

2.2.2缺陷项目分布情况

按照人员与机构、房屋与设施、设备、物料、卫生、配制管理、质量管理和其他8个大项对缺陷项目进行汇总归类见图1。按照出现频次，缺陷项目位列前3的分别为人员与机构、配制管理、厂房与设施，各有缺陷项37条、31条、18条，占总缺陷项目的28.46%、23.85%、13.85%；其中，重点条款位列前3的分别为配制管理、物料、其他，各有缺陷项25条、11条、11条，占重点条款总数的50%、22%、22%；一般条款位列前三的分别为人员与机构、房屋与设施、质量管理，各有缺陷项34条、18条、17条，占一般条款总数的42.50%、22.50%、21.25%。

图1 现场检查缺陷项目分布情况

2.2.3重点条款和一般条款缺陷项分析                                    

    按照出现频次，在人员与机构、房屋与设施、设备、物料、卫生、配制管理、质量管理和其他8个大项中，配制管理、物料、其他3个方面存在的重点缺陷比较多，如制剂用水未按规定进行检验、批生产记录不完整不能有效进行溯源等，在一定程度上不能很好地控制产品质量（见表2）；一般条款方面，问题主要集中体现在人员与机构、房屋与设施、质量管理3个大类，如制剂质量管理组织欠缺、人员设置与具体岗位不相匹配等，对制剂质量安全存在一定风险隐患，见表3。

                      表2 出现频次较高的重点条款汇总表

所属大项	条款	条款内容	出现 频次	占缺陷项总数的比例（%）
配制管理	*6-6	制剂用水必须符合《中国药典》规定；普通制剂应使用纯化水配制	11	8.46
	*6-13	每批制剂均应有能反映配制各个环节的完整记录。操作人员应及时填写记录，记录要字迹清晰、内容真实、数据完整，并由操作人、复核人及清场人签字	14	10.77
物料	*4-1	配制制剂的原（辅）料应从具有合法资质的供应商购入，应符合法定药品质量标准，合理贮存和保管，并在效期内使用；原药材应定期进行复检	10	7.69
	*4-9	制剂的标签、使用说明应按品种、规格专库（柜）存放，专人保管，按实际需要量领用；标签出入库、销毁应有记录，不得流失	1	0.77
其他	*8-5	制剂室应建立必要的（如岗位职责、配制管理、质量管理、文件管理、检验等）各项管理规章制度。使用的规章制度应为批准的现行文本，已撤销和过时的规章制度除留档备查外，不得在工作现场出现	8	6.15
	*8-6	制剂室应编制配制规程，内容包括：制剂名称、剂型、处方、配制工艺和操作要求，还 应包括：原料、中间产品、成品的质量标准和技术参数及贮存注意事项，包装材料(容器)的要求	3	2.31

                        表3 出现频次较高的一般条款汇总表

所属大项	条款	条款内容	出现 频次	占缺陷项总数的比例（%）
人员 与 机构	1-1	医疗机构应设置制剂质量管理组织，由主管院长、药剂科、制剂室、药检室等相关部门负责人组成，对制剂质量负责	10	7.69
	1-6	从事制剂配制操作的人员应具有中专以上药学(或相关专业)学历，或药士(或相关专业职称),应经专业技术培训，具有基础理论知识和实际操作技能	3	2.31
	1-11	应制订年度人员培训计划，对各类人员进行《药品管理法》《医疗机构制剂配制质量管理规范(试行)》等法规及专业技术培训，每年至少考核一次，并有考核记录备存	11	8.46
	1-10	医疗机构制剂室负责人、质量负责人、药检室负责人发生变更的，应当在变更之日起30日内将变更人员简历及学历证明等有关情况报省药品监督管理部门备案	8	6.15
房屋 与 设施	2-2	制剂室内墙壁、顶棚、地面应平整、光洁，不得有脱落物和缝隙，应耐受清洗和消毒	3	2.31
	2-4	制剂室的房屋和面积必须与所配制的制剂剂型和规模相适应。各工作间按制剂工序合理布局，人流和物流分开；一般区和洁净区分开；内服制剂与外用制剂分开；办公室、休息室与配制室分开	4	3.08
	2-6	根据制剂工艺要求，洁净室内应划分空气洁净度等级，其微生物数和尘粒数应符合规定，并期检测和记录	10	7.69
质量 管理	7-2	药检室应按制剂规模、品种设立化学、生物、仪器等检测室，留样观察室，药材标本室等。制剂规模小的可酌情合并，并应符合检验工作的需要	7	5.38
	7-7	所配制剂按质量标准检验合格后，方可用于临床。制剂标签必须印制清楚，应标明品名、批准文号、规格、批号、适应证、用法用量、禁忌、注意事项、贮存要求、效期、内服、外用、眼用等不同用途的制剂标志应明显。标签容纳不下的应附使用说明书	10	7.69

3存在问题分析

从缺陷项目汇总分析可以看出，人员与机构、房屋与设施、设备、物料、卫生、配制管理、质量管理、其他8个大项均存在不同程度的问题，但人员与机构、房屋与设施、物料、配制管理、质量管理、其他6个方面存在的问题比较突出，由此反映出我省医疗机构制剂室在质量控制与质量保证方面存在一定问题。

3.1人员与机构方面

制剂室人员的素质是制剂质量保证和提高的关键，但部分制剂室所配备的生产操作人员不符合该岗位专业要求，这有可能导致在实际操作过程中存在一定安全风险；个别制剂室未向省药品监督管理部门备案,擅自更换制剂室负责人或质量负责人；大多数制剂室制定的年度培训计划内容较为单一，培训内容针对性不强，或未进行培训效果评估，导致培训效果不佳等。

3.2房屋与设施、设备方面

多数制剂室在厂房布置、设施设备等硬件方面存在较为普遍的问题：部分洁净区功能间顶棚、墙面、地面均存在不同程度开裂；库房未设置防蝇、防鼠设施；洁净区人流、物流未合理划分；洁净区空气洁净度未定期检测且未形成记录；个别功能间面积较小，与生产规模不适应；部分设施设备使用记录填写不完整；未建立设施设备维护、保养记录；部分设施设备无状态标识或标识内容不全，有的设备标示“清洁”状态，但设备表面有残留物；用于配制、检验的仪器、仪表、量具、衡器等未定期校验等。

3.3物料方面

部分制剂室标签、说明书管理不严，实际库存数量与台账记录不相匹配；物料存放环境不符合要求，如需要阴凉储存的物料却存放于常温库；原（辅）料供应商档案资料收集不全或未及时更新更换供应商档案。

3.4配制管理

大多数制剂室使用的制剂用水未经检测就投入使用，极个别制剂室直接使用自来水的现象也有发生，这对制剂质量安全存在很大隐患；配制记录中设备名称、型号等内容缺失；操作环节还未结束复核人已签字等现象也存在。

3.5质量管理方面

个别制剂室检验人员专业不符合要求，为非药学专业或药学相关专业；有些制剂室只有一名检验人员，检验数据不能复核；大多数检验室规模较小，配备的检验仪器、设备与制剂范围不相适应；极个别制剂室未设置检验室等导致制剂质量检验能力不足，检验水平不能有效保障，无法保证制剂产品质量。

3.6其他方面

主要集中在质量管理体系文件方面，个别制剂室制度建立不健全；设计的记录表格实用性不强；现场存在两个版本的文件，对废止文件未进行撤销和回收等现象均有存在。

4对策与建议

医疗机构制剂室是药品生产企业的一种补充，能够显著发挥医疗机构的优势和专科特色，进一步满足临床用药需求^[2]，在青海地区，医疗机构制剂在保障人民健康方面起着积极重要作用^[3]。

4.1加大政策扶植

虽然医疗机构制剂大部分缺乏实验室数据，临床数据收集笼统，在生产时质量控制较难把握，但很多地区的医疗机构制剂是经久流传下来的，很受当地人民群众认可。因此，相关部门要大力宣传法律法规，建立医疗机构制剂特有的法规体系，以具有医疗机构特色、临床优势的制剂为突破口^[2],加大对特色医疗机构制剂产业的扶持力度，推进医疗机构制剂室发展更加壮大，持续稳定地生产出质量合格的制剂，进而保障医疗机构制剂的药效和患者的用药安全^[4]。

4.2引导制剂室走向集中化

很多医疗机构制剂室面临着规模小、车间布局不合理、设施设备陈旧、生产能力不高、检验能力薄弱或不具备检验能力等问题，建议利用医院制剂优势资源，引导制剂室走向集中化，成立区域制剂中心，实现“强强联合、以强带弱、以点带面”的发展局面，走集中化、特色化发展道路，对于资源整合、优化生产，提高制剂产品质量具有重要意义^[5-7]。

4.3加强队伍建设

研究表明，医疗机构制剂室发展缓慢是因为人员配备不齐、设施设备投入不足，对制剂室的管理也没有投入足够的时间，建议应提高管理水平，改善制剂室基础设施设备，配足制剂检验人员^[8]，进一步加强制剂室人员队伍建设，打造一支业务强，素质高的人才队伍，确保制剂质量安全。

4.4加强人员培训

许多医疗机构对于制剂室及制剂从业人员关注度不够，往往存在制剂室规章制度不健全、人员流动性强、忽视政策法规的学习、不被医疗机构领导重视等问题^[9]，应进一步加大对医疗机构制剂室人员的培训工作，定期开展《医疗机构制剂配制管理规范》和《药品生产质量管理规范》等相关法律法规的专项培训，切实提高人员素质。

4.5加强生产过程管理

制剂室应建立健全质量管理体系，加强人、机、料、法、环各方面的管理，从源头控制制剂质量，强化工艺、环境、设备、半成品等关键环节控制，尤其是要完善必要的检验设备，制剂不经检验就运用到临床具有很大的风险隐患，要将制剂的质量与检验条件紧密结合，使制剂的质量安全、可控^[10]。